קופת חולים כללית. ארכיון (צילום: דוברות)
ועדת הבריאות אישרה אתמול (שלישי) לקריאה ראשונה תיקון לחוק שיחייב קופת חולים לנמק את סירובה להעניק שירות למבוטח, ולהציג בפניו את אפשרויות הערעור על הסירוב.
את התיקון יזם יושב ראש הוועדה, חה"כ יוני משריקי (שס) שהסביר שחובת הנימוק כבר קיימת בנהלי קופות החולים ובחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, אך כיוון שהיא אינה נאכפת, יש לעגן אותה בחקיקה.
משריקי: "לא פעם, תשובת קופת חולים לבקשת מבוטח לקבלת שירותי בריאות מעודכנת במערכות הקופה מבלי שניתן למבוטחים ולמבוטחות הסבר מפורט לסיבת הסירוב. לעיתים, התשובה נשלחת על ידי מוקד האישורים של הקופה על בסיס מידע חלקי שקיים בפניו, כשהמבוטחים או רופאיהם אינם יודעים מה סיבת הסירוב לבקשה. בהיעדר הסבר מפורט לסירוב, לא ניתן לקיים דיאלוג עם הגורם המנהלי האמון על קבלת ההחלטה בקופה, ולא ניתן לדעת איזה מידע רלוונטי נוסף יש להעביר לצורך בדיקת הזכאות".
דבריו זכו לאישוש מה מד"ר כלנית קיי, נציבת פניות הציבור ב"כללית". קיי אמרה כי במרבית המקרים, הסירוב נגרם ממסמכים בלתי מספיקים, מחסור במידע, צורך בחוות-דעת של מומחה, או מכך שהתרופה המבוקשת לא נכללת בסל הבריאות.על אף דבריה אמרה ד"ר קיי כי נימוק מלא ייאלץ את הקופה לפיתוח מערכות ממוחשבות נוספות, והביעה חשש מזליגת מידע.
תגובות